Neues auf dem Land

Prof. Dr. Renate Stemmer, Professorin für Pflegewissenschaft und Pflegemanagement an der Katholischen Hochschule Mainz, hatte die Idee für das Projekt. „Die Kompetenzen einer Advanced Practice Nurse passen sehr gut zur Lebenssituation der multimorbiden, ambulanten Patientinnen und Patienten mit ihren vielschichtigen Problemen“, sagt sie. „Die APN beherrschen die Durchführung einer körperliche Untersuchung, sehen aber auch den Unterstützungsbedarf im Alltag, sie kennen sich mit sozialrechtlichen Fragen aus, aber auch mit Medikamenten.“ Hausarztpraxen im ländlichen Rheinland-Pfalz und APNs konnten sich bewerben, und jeweils neun wurden für FAMOUS ausgewählt. Die von APNs betreuten Teilnehmenden des Projektes sollten mit einer Kontrollgruppe von rund 1 700 Patienten verglichen werden, die eine Standardversorgung erhielten. Erhofft wurde, dass sich sowohl ihre gesundheitliche als auch ihre häusliche Versorgungssituation stabilisierte und dass sich Krankenhausaufenthalte verhindern ließen.

ITS, Uni und der Westerwald

Nicole Schüßler war die APN, die für das Projekt FAMOUS in eine Hausarztpraxis nach Flammersfeld ging. „Ich hatte mich als APN eher in einer Klinik gesehen, aber es schien so, als ob ich mein Wissen in diesem Projekt sehr gut anwenden könnte“, sagt sie. Die Gesundheits- und Krankenpflegerin absolvierte 2010 ihr Examen am Uniklinikum München und studierte danach berufsbegleitend zunächst bis zum Bachelor Pflegewissenschaft in Salzburg und dann in Hall, nahe Innsbruck, bis zum Masterabschluss Advanced Nursing Practice. „Durch das Studium habe ich eine ganz andere Perspektive auf die Pflege bekommen“, sagt sie. „Ich habe insbesondere gelernt eigenverantwortlich fundierte Entscheidungen zu treffen, umzusetzen und interprofessionell zu vertreten.“ In Österreich und der Schweiz arbeiten APN häufig in einer fachlich übergeordneten Position auf Stationen in Kliniken. Einige betreuen auch wissenschaftliche Projekte. Nicole Schüßler blieb während und nach ihrem Studium weiter als Pflegefachperson auf der Intensivstation, zunächst in München, später am Uniklinikum Frankfurt und Klinikum Frankfurt-Höchst. Da APN-Stellen in Deutschland bis jetzt eher rar gesät sind, freute sie sich auf die Zeit in Flammersfeld.

„Am Ende des Projekts hätten alle Beteiligten es gerne weiter­geführt.“

Mach nur einen Plan …

In der Primärversorgung zu arbeiten, war für Nicole Schüßler ungewohnt. Aber nicht nur das: Ihre Rolle als APN war sowohl für sie als auch für die Hausarztpraxis ganz neu. Sie war deshalb sehr gespannt, wie die Zusammenarbeit aussehen würde. Neben dem Hausarzt arbeiteten dort etwa acht Medizinische Fachangestellte, zwei nichtärztliche Praxisassistentinnen und zeitweilig eine angestellte Ärztin. Nach vier Monaten Projektschulung ging es im August 2021 los. „Es gab ein kurzes Beschnuppern, und dann sind wir schnell ein richtig gutes Team geworden“, sagt Nicole Schüßler. „Es war immer ein Arbeiten auf Augenhöhe mit gegenseitigem Respekt.“ Sie betreute vor allem ältere, multimorbide Menschen, die gar nicht oder nur in Begleitung ihrer Angehörigen in die Praxis kommen konnten, daneben auch Patientinnen und Patienten in Pflegeheimen und in Einrichtungen der Lebenshilfe. Nur einige waren jünger, standen im Berufsleben und konnten in ihre wöchentliche Sprechstunde kommen.

Morgens auf dem Weg in die Praxis erledigte die APN oft schon die ersten dringenden Hausbesuche. In Flammersfeld angekommen, verschaffte sie sich einen Überblick über Mails, Anrufe und Befunde, etwa vom Labor oder von Fachärzten, und brach dann in der Regel zu weiteren Hausbesuchen auf. Häufig erreichten sie unerwartete Anfragen über ihr Diensthandy. „Kaum ein Tag lief so, wie ich ihn geplant hatte“, sagt sie. Einmal in der Woche hielt sie eine Fallkonferenz mit dem Hausarzt ab. Sie besprachen Verläufe und Laborwerte ihrer Patienten und erörterten verordnungspflichtige Empfehlungen der APN, wie Rezepte, Überweisungen zur Diagnostik oder z.B. Verordnungen zur Physiotherapie, die der Arzt entsprechend der aktuellen Rechtslage unterzeichnen musste.

Herz, Lunge, Einsamkeit

Die Vorschläge, wer in das Projekt aufgenommen werden könnte, kamen zunächst vom Hausarzt oder von den Kolleginnen des Teams. Diese sprachen geeignete Personen an. Nach einiger Zeit kontaktierten die Kandidaten oder ihre Angehörigen die Praxis aber auch von sich aus. Wenn Nicole Schüßler jemanden aufnahm, untersuchte und erfasste sie die Bedarfe aus den 14 Unterstützungsbereichen, die alle für die Versorgung wichtig waren. Dazu gehörte zum Beispiel die Wohnsituation genauso wie die psychosoziale Situation. War jemand einsam? Sie fragte zu Schmerzen und wie die- oder derjenige damit umging. Wie ernährte sie oder er sich? Sie besprach nicht nur den Medikamentenplan, sondern auch, wie die Einnahme funktionierte. Auch eine körperliche Untersuchung von Herz und Lunge, den Reflexen und dem Zustand der Haut führte sie durch, ebenso einen Gedächtnis-Test, der mögliche Hinweise auf eine Demenz geben konnte. Anhand ihrer Ergebnisse erstellte Nicole Schüßler dann einen Behandlungsplan, um den sie sich eigenständig kümmerte.

Vitamine und akute Atemnot

Ein Ziel dieses Plans konnte etwa die Verbesserung der körperlichen Gesundheit sein. Sie betreute zum Beispiel eine Patientin, die neben etlichen weiteren Erkrankungen eine COPD und eine Herzinsuffizienz hatte. „Im Gespräch merkte ich, dass sie kaum etwas über ihre Erkrankungen wusste, und auch nicht, weshalb sie ihre Medikamente einnahm“, sagt Nicole Schüßler. Die Patientin brachte die Wassereinlagerungen an ihren Unterschenkeln gar nicht mit ihrer Herzerkrankung in Verbindung. Und weil sie ihre Sprays nicht richtig anwenden konnte, hatte sie einen Mundsoor entwickelt. Nicole Schüßler führte daraufhin eine entsprechende Patientenedukation durch. Medikamentenmanagement war ein zweites häufiges Thema. „Viele haben zuhause 20 zusätzliche, freiverkäufliche Präparate, die wir gemeinsam mit dem Patienten sortiert haben“, sagt die APN. „Da fanden sich homöopathische Mittel neben Melatonin, Nahrungsergänzungsmittel und jede Menge Vitaminpräparate – alles, was man im Homeshopping-Kanal so gut bestellen kann.“

Hier ist die Aufgabe der APN die Gesamtheit der eingenommenen Medikation im Hinblick auf Neben-/Wechselwirkungen zu erfassen und diesbezüglich zu beraten. Bei Nykturie übte sie zur Sturzprophylaxe, wie ihre Patienten sicher aus dem Bett aufstehen konnten, und sie prüfte, ob der Rollator gut eingestellt war. Häufig erreichten sie Anrufe von Menschen mit COPD oder Herzinsuffizienz und akuter Atemnot. „Das habe ich immer ernst genommen und bin rasch hingefahren“, sagt Nicole Schüßler. Die APN hörte Herz und Lunge ab und maß die Sauerstoffsättigung. Oft steckte eine Mischung aus Infekt und Dekompensation dahinter. Ihre ITS-Erfahrung half ihr hier natürlich, aber im Gegensatz zur Klinik war sie nun die Einzige vor Ort und eigenverantwortlich. „Meine im ANP-Studium erworbenen Kompetenzen und das Vertrauen des Hausarztes und der Praxis hat mir hier geholfen“, sagt Nicole Schüßler. „Wenn ich den Rettungsdienst gerufen habe, wurde dies von der Praxis nicht in Frage gestellt.“

Kleine, große Hilfen

Aber Nicole Schüßler hat auch ihre Grenzen gespürt. Etwa, wenn sie auf Menschen traf, die an der Armutsgrenze lebten. Andere waren, trotz der Maßnahmen der APN aus unterschiedlichen Gründen, nicht mehr in der Lage sich ausreichend um sich selbst zu kümmern. „Es gelingt nicht, allen immer aus allem herauszuhelfen“, sagt sie. „Manchmal hilft es nur, die Situation hinzunehmen und auszuhalten.“ Sie betreute einen Patienten nach Unterschenkelamputation, gut versorgt mit Prothese und Physiotherapie. „Er hätte nur loslaufen müssen, entschied sich aber, im Rollstuhl sitzen zu bleiben, obwohl ihn dies belastete.“ Herausfordernd fand sie es auch, wenn Menschen verstarben, zu denen sie vorher eine Bindung aufgebaut hatte, und oft ebenso zu ihren Familien. Auf der anderen Seite freute sie sich zu sehen, wie sie mit kleinen Maßnahmen schon deutliche Verbesserungen in der Lebensqualität erreichen konnte, etwa mit einem Antrag auf einen Pflegegrad oder der Beratung von Angehörigen von Demenzkranken.

Eine Patientin war mehr als ein halbes Jahr ohne ärztliche Versorgung geblieben, als die Praxis und Nicole Schüßler sie übernahmen. Die vorherige Hausärztin war in Rente gegangen. Die etwa 75 Jahre alte Frau lebte mit ihrer sauerstoffpflichtigen COPD im ersten Stock und hatte ihre Wohnung seit einem Jahr nicht mehr verlassen. „Sie war verwahrlost, weil sie hilflos war“, sagt Nicole Schüßler. Mit Physiotherapie, einem mobilen Sauerstoffgerät und einem Leichtgewicht-Rollator gelang es schließlich, dass sie mit Hilfe wieder aus dem Haus kam.

Team Hausarztpraxis

Als das Projekt FAMOUS nach drei Jahren zu Ende ging, hätten alle Beteiligten in Flammersfeld es gerne fortgeführt, Patientinnen und Patienten eingeschlossen. „Mich hat sehr beeindruckt, wie unvoreingenommen sie und ihre Angehörigen mich in meiner Rolle als APN akzeptiert haben“, sagt Nicole Schüßler. Auch im Team der Hausarztpraxis gab es keinerlei Kompetenzgerangel. „Wir können als APN einiges zur Primärversorgung beitragen, weil wir einen ganzheitlichen Ansatz haben“, sagt Nicole Schüßler. „Es ist so viel Arbeit da, dass wir das gesamte Team einer Hausarztpraxis brauchen, jede helfende Hand und die verschiedenen Kompetenzen aller Berufsgruppen.“ Auch Renate Stemmer war positiv überrascht, wie schnell die Hausärzte von der Arbeit der APNs überzeugt waren. Insgesamt dokumentierten die Teilnehmenden des Projektes mehr als 5 800 verordnungspflichtige Empfehlungen der APNs.

Über 94 Prozent von ihnen wurden von den Ärztinnen und Ärzten vollständig angenommen. Die Patientinnen und Patienten waren nicht vollkommen entkoppelt von den hausärztlichen Kontakten, die APNs übernahmen aber eine weitreichende selbstständige Versorgung. „Wir verlassen uns auf sie“, war die Rückmeldung, die Renate Stemmer von den Hausärzten bekam. Dabei waren es vor allem die alten und besonders Kranken, die in das Projekt eingeschlossen wurden. Von den 873 durch APNs betreuten Menschen war knapp die Hälfte zwischen 81 und 90 Jahre alt, knapp ein Zehntel zwischen 91 und 100 Jahren. Und über ein Drittel davon hatte mehr als zehn chronische Erkrankungen. Das machte die Auswertung schwer, denn die „normal betreute“ Vergleichsgruppe war einfach gesünder.

Renate Stemmer und Nicole Schüßler hoffen, dass sich gesetzliche Regelungen in naher Zukunft so ändern, dass APNs auch in der Primärversorgung finanziert werden können und ihren Platz finden. „Wir kennen die Situation der hausärztlichen Versorgung“, sagt Renate Stemmer. „Wir wissen, wie viele Ärztinnen und Ärzte bald das Rentenalter erreichen und wie viele Stellen jetzt schon nicht besetzt sind. Wir brauchen die Öffnung hin zu den anderen Berufen, um die Versorgung zu stabilisieren.“ Nicole Schüßler arbeitet mittlerweile in einem Projekt zur ambulanten Versorgung von Menschen mit einer Parkinson-Erkrankung. Sie hofft, dass sich das Berufsbild der Advanced Practice Nurse auch in Deutschland weiter durchsetzen wird. „Es ist ein langer Weg“, sagt sie. „Aber es lohnt sich.“